Постменопаузальный остеопороз — как избежать? Профилактика и лечение

Остеопороз в постменопаузе — нарушение плотности и внутреннего строения костной ткани, при котором кости теряют прочность и становятся ломкими, что существенно повышает вероятность переломов даже при лёгких травмах или незначительных падениях.

По статистике, в мире каждую минуту у людей старше 55 лет происходит около 70 так называемых «хрупких» переломов. Большинство таких травм приходится на женщин — до 75 % случаев перелома шейки бедра. При этом почти 40 % пострадавших спустя год после такой травмы утрачивают способность самостоятельно передвигаться.

Остеопороз часто называют «молчащим» заболеванием, поскольку он протекает без выраженных симптомов — человек не ощущает боли или других признаков, указывающих на проблему. Из-за этого многие женщины даже не подозревают о наличии заболевания до тех пор, пока не происходит перелом, который уже считается его осложнением.

Наиболее характерными для постменопаузального остеопороза у женщин считаются переломы шейки бедра, костей запястья (лучевой кости) и тел позвонков. Такие травмы способны серьёзно повлиять на качество жизни, привести к потере подвижности, инвалидности и утрате самостоятельности. Именно поэтому профилактика постменопаузального остеопороза имеет критическое значение.

Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань

На протяжении всей жизни в костной ткани параллельно идут два противоположных процесса: с одной стороны — формирование новой костной структуры, за которое отвечают остеобласты (так называемые «строители»), с другой — разрушение старой ткани, выполняемое остеокластами («разрушители»). При снижении уровня эстрогенов этот баланс нарушается, и процессы разрушения начинают преобладать над восстановлением, что ведет к потере костной массы.

Эстрогены оказывают защитное действие на костную ткань, способствуя ее сохранению и укреплению. Они активизируют процессы образования костной ткани и одновременно тормозят ее разрушение. 

Эффект реализуется через несколько механизмов: во-первых, эстрогены усиливают выработку кальцитонина — гормона щитовидной железы, который снижает активность остеокластов; во-вторых, они уменьшают чувствительность костной ткани к паратгормону и снижают его продукцию, тем самым ограничивая стимуляцию разрушительных процессов в костях.

При недостатке эстрогенов нарушается усвоение кальция в кишечнике и снижается способность почек удерживать этот элемент. В результате организм теряет больше кальция с калом и мочой, чем получает с пищей, и поступление кальция в костную ткань становится недостаточным.

В первые годы после наступления менопаузы женщина может терять до 200 мг кальция в сутки. Затем начинается фаза более медленного, но постоянного снижения костной массы, которая продолжается всю жизнь и приводит к потере до 20–25 % как кортикальной, так и губчатой костной ткани.

Группы риска по развитию постменопаузального остеопороза

К факторам, провоцирующим развитие постменопаузального остеопороза у женщин, относятся: 

1. Недостаточная или избыточная масса тела — ИМТ ниже 19 или выше 30.
2. Курение — снижает минеральную плотность костей примерно на 10%.
3. Регулярное употребление алкоголя — негативно влияет на обмен кальция и функцию костной ткани.
4. Наследственная предрасположенность — наличие в анамнезе перелома шейки бедра у родителей.
5. Хронические заболевания — особенно сахарный диабет (некомпенсированный или с инсулинотерапией), ревматические патологии.
6. Малотравматичные переломы в прошлом — например, при падении с собственной высоты, резком движении, кашле или чихании.
7. Недостаток эстрогенов — длительное отсутствие менструаций (например, при гипоталамической аменорее на фоне интенсивных тренировок или ограниченного питания), ранняя менопауза (до 45 лет), преждевременное угасание функции яичников (до 40 лет).
8. Состояния, нарушающие усвоение питательных веществ — гастроэнтерологические заболевания, влияющие на всасывание кальция и витамина D.
9. Длительный прием глюкокортикостероидов — такие препараты, как преднизолон или дексаметазон, ускоряют разрушение костной ткани.
10. Возраст старше 60 лет — риск постменопаузального остеопороза у женщин значительно увеличивается с возрастом.

Справка! Для оценки индивидуального риска переломов может использоваться онлайн-калькулятор FRAX, применяемый врачами в клинической практике: https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs

Он позволяет определить, относится ли конкретная женщина к группе риска по развитию постменопаузального остеопороза и вероятности остеопоротических переломов в ближайшие 10 лет.

Классификация остеопороза

Остеопороз принято разделять на две основные формы: первичный и вторичный. 

К первичной разновидности относятся изменения, связанные с естественными физиологическими процессами — старением и дефицитом эстрогенов, так называемые постменопаузальный (тип I) и сенильный (тип II) остеопороз, а также более редкие — ювенильный и идиопатический остеопороз. 

Вторичная форма остеопороза развивается как следствие других заболеваний или воздействия лекарств, нарушающих обмен костной ткани.

Симптомы остеопороза

Часто симптомы постменопаузального остеопороза у женщин отсутствуют до первого перелома, поэтому важно знать ключевые признаки, на которые стоит обратить внимание:

• Переломы после незначительной травмы, падения или обычного движения, например, при кашле или подъеме — это тревожный сигнал.
• Снижение роста более чем на ≈ 4 см может быть следствием компрессионных переломов позвоночника.
• Изменение осанки: сутулая спина или изгиб в верхней части позвоночника — один из внешних признаков.
• Внезапная острая боль в спине может быть вызвана не замеченным ранее компрессионным переломом.
• Рентген или DEXA‑скан показывают низкую плотность костей еще до появления явных симптомов.

Распознавание этих ранних признаков помогает обратиться за обследованием вовремя и начать профилактику постменопаузального остеопороза у женщин.

Диагностика остеопороза

Рентгеновская денситометрия (DEXA) считается одним из самых точных и доступных методов выявления постменопаузального остеопороза у женщин. Исследование занимает около 20–30 минут и по ощущениям схоже с обычным рентгеном. 

Диагностические стандарты преимущественно применяются для оценки минеральной плотности костей в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (чаще левой — у правшей). 

Первичное обследование рекомендуется проводить через три года после завершения менструаций, либо раньше — при наличии факторов риска, которые оценивает лечащий врач, как правило, эндокринолог.

Лечение остеопороза

Лечение постменопаузального остеопороза включает комбинацию изменений в образе жизни и медикаментозной терапии, направленной на укрепление костей и снижение риска переломов.

Сначала практикуются корректировка образа жизни и диеты: нужно обеспечить адекватный прием кальция и витамина D, заниматься упражнениями с нагрузкой, избегать курения и чрезмерного употребления алкоголя.

Если же диагностирован высокий риск переломов, назначаются лекарства. На первом месте — бисфосфонаты (например, алендронат, ризедронат или золедроновая кислота), которые эффективно снижают вероятность переломов шейки бедра, позвоночника и запястья. Деносумаб — альтернатива для пациентов с противопоказаниями к бисфосфонатам или их плохой переносимостью.

В случаях высокого риска (например, множественные переломы) может быть использована анаболическая терапия: препараты терипаратид, абалопаратид или моноклональное антитело ромосозумаб. Они стимулируют образование новой костной ткани, но используются короткими курсами и требуют дальнейшего закрепления эффектов бисфосфонатами.

Факторы, на которые вы можете влиять

Факторы, повышающие риск постменопаузального остеопороза :

1. Регулярное потребление трех и более стандартных доз алкоголя в день существенно увеличивает риск остеопоротических переломов. Одна алкогольная единица эквивалентна 8–10 г чистого спирта, что соответствует примерно 285 мл пива, 120 мл вина, 30 мл крепкого алкоголя или 60 мл аперитива.
2. У курящих людей риск перелома бедра практически в два раза выше, чем у некурящих.
3. ИМТ ниже 19 считается серьезным фактором риска, поскольку снижает механическую нагрузку на кости и часто сопровождается недостатком питательных веществ.
4. Потребление менее 1200 мг Ca в сутки у женщин в менопаузе может привести к ускоренной потере костной массы. Он необходим для поддержания прочности костей и минерализации.
5. Витамин D способствует усвоению Ca в кишечнике, снижает активность паратгормона и стимулирует процессы формирования костной ткани.
6. Состояния вроде анорексии или булимии могут приводить к выраженному снижению массы тела, дефициту Ca и нарушению гормонального баланса (включая аменорею), что резко ускоряет потерю костной массы.
7. Длительное сидение, особенно более 9 часов в сутки, увеличивает риск перелома шейки бедра на 50 % по сравнению с теми, кто сидит менее 6 часов в день. Физическая активность необходима для поддержания костной плотности.

Профилактика остеопороза

Профилактика постменопаузального остеопороза у женщин — это основа сохранения здоровья костей на протяжении всей жизни. Чем раньше начаты меры по укреплению костной ткани, тем выше шансы избежать переломов и связанных с ними осложнений в будущем.

1. Питание — фундамент здоровья костей. Костная ткань состоит в основном из белка (коллагеновых волокон), кристаллов гидроксиапатита (на основе кальция и фосфора), а также микроэлементов. Без достаточного поступления «строительных материалов» с пищей восстановление и формирование костей невозможно.

• Кальций. В период постменопаузы суточная потребность составляет 1200–1500 мг. Оптимально получать его из продуктов: молоко, творог, сыр, кисломолочные изделия. Они обеспечивают не только Ca, но и белок с фосфором. Если рацион сбалансирован — добавки не требуются.
• Белок. Организму необходимы аминокислоты, из которых синтезируется коллаген — основа прочности костей. Хорошие источники: мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты, бобовые. Белок из пищи предпочтительнее добавочного коллагена в виде БАДов.
• Фосфор. Обычно дефицит не возникает — он содержится почти во всех продуктах питания.
• Магний. Источники: зеленые листовые овощи, орехи, семена, цельнозерновые продукты, темный шоколад. Мg участвует в минерализации костей.
• Витамин K. Присутствует в растительных и животных продуктах, а также синтезируется кишечной микрофлорой. Добавки обычно не требуются, если нет серьёзных нарушений пищеварения или строгого веганства.

2. Поддержание нормального уровня витамина D

В регионах, расположенных севернее 42-й параллели (включая большую часть России), с октября по март кожа практически не синтезирует витамин D — даже при солнечной погоде. Продуктов, обогащенных этим витамином, в розничной продаже крайне мало, а получить его в нужном количестве из пищи затруднительно. Особенно это касается людей, которые не употребляют жирную рыбу (например, сельдь, печень трески), поскольку в аквакультурной рыбе содержание витамина D в среднем в 5 раз ниже, чем в дикой.

В связи с этим наиболее разумной стратегией становится прием женщиной витамина D в виде добавок, но только в дозировке, назначенной врачом — на основе анализа на уровень 25(OH)D.

3. Физическая активность — ключ к здоровым костям

Регулярные тренировки укрепляют мышцы, улучшают осанку, равновесие, координацию движений и снижают риск падений и переломов. Поддерживать двигательную активность важно в любом возрасте — особенно в постменопаузе.

В программу физической активности женщин рекомендуется включать силовые тренировки продолжительностью около 30 минут в день (при отсутствии противопоказаний). Это могут быть упражнения с гантелями, утяжелителями, собственным весом, эластичными лентами или на силовых тренажерах. Также полезны кардионагрузки — интенсивная ходьба, плавание, танцы, занятия на эллиптическом или степ-тренажере, подъем по лестнице. Бег при постменопаузальном остеопорозе у женщин не обязателен и не всегда эффективен. Дополнительно стоит включать упражнения на равновесие и гибкость, такие как йога, пилатес или тай-чи, которые способствуют улучшению координации и снижают риск падений. Выбирайте тот формат активности, который вам нравится — это увеличивает шанс, что физическая нагрузка станет частью ежедневного распорядка.

Если постменопаузальный остеопороз у женщин уже подтверждён или в анамнезе были переломы, важно избегать упражнений, которые могут увеличить риск травм. Не рекомендованы глубокие наклоны и скручивающие движения в поясничной зоне, приседания с осевой нагрузкой, а также прыжки и другие виды тренировок с высокой ударной нагрузкой. Такие движения могут спровоцировать компрессионные переломы и усугубить состояние костей.

Важно! Перед началом тренировок обязательно проконсультируйтесь с врачом — программа должна быть адаптирована под ваши особенности.

4. Исключите курение и ограничьте алкоголь

Как понять, употребляю ли я достаточное количество кальция с едой

1. Для оценки потребления кальция можно воспользоваться таблицей с его содержанием в продуктах и рассчитать, сколько вы получаете с обычным рационом. К этому числу стоит добавить примерно 250–350 мг из питьевой воды (для большинства регионов России это актуально). Напоминаем: при менопаузе или установленном постменопаузальном остеопорозе суточная потребность в кальции составляет от 1200 до 1500 мг. Скачать памятку можно по ссылке:
   osteoporosis.foundation – Calcium Rich Food List (на русском).
2. На сайте Международного фонда остеопороза доступен удобный калькулятор кальция — он на английском языке, но легко переводится встроенными переводчиками в браузерах и смартфонах. Для расчета нужно ввести среднее недельное потребление продуктов, указывая объёмы либо в штуках, либо в граммах — в зависимости от категории. Также потребуется выбрать страну проживания, указать пол, возраст, наличие остеопороза и нажать кнопку для расчёта. Калькулятор покажет, сколько Ca вы потребляете фактически и какова ваша индивидуальная суточная потребность. Ссылка на инструмент:
   Calcium Calculator — International Osteoporosis Foundation.
3. Существует и русскоязычный калькулятор кальция — он размещён на сайте НМИЦ эндокринологии. Для расчета необходимо ввести данные о продуктах, употребляемых в течение одного дня. Обратите внимание: некоторые позиции, например яйца, нужно указывать в граммах, а не в штуках. После ввода информации достаточно нажать кнопку «Рассчитать» — сервис определит, сколько кальция вы получаете с пищей. Ссылка: Калькулятор кальция — НМИЦ эндокринологии.

Если вы видите, что рацион не покрывает суточную потребность, важно обсудить с врачом возможность приема добавок с кальцием. Однако приоритет всегда остаётся за получением кальция из натуральных продуктов, чтобы предотвратить постменопаузальный остеопороз у женщин.

Если вам сложно самостоятельно подобрать питание или вы хотите получить персональный план, можно обратиться к специалисту за индивидуальной консультацией.