Заместительная гормональная терапия у женщин: кому необходима, преимущества, противопоказания

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — это медицинский подход, направленный на восполнение дефицита половых гормонов, прежде всего эстрогенов и прогестагенов, который формируется в период менопаузы. Эти гормоны играют ключевую роль не только в репродуктивной системе, но и в функционировании сердечно-сосудистой, костной, нервной и мочеполовой систем.

Современные клинические рекомендации рассматривают ЗГТ как один из наиболее эффективных методов коррекции симптомов менопаузы и профилактики ее долгосрочных последствий. При правильном подборе схемы и регулярном наблюдении врача терапия является безопасной для большинства женщин и значительно улучшает качество жизни.

Важно понимать, что ЗГТ — не универсальное решение и не назначается каждой женщине в менопаузе. Она применяется строго по показаниям, после всестороннего обследования и оценки индивидуальных рисков. Ниже подробно рассмотрим, что представляет собой менопауза, в каких ситуациях ЗГТ действительно необходима, какие существуют формы терапии, как проводится назначение и какие преимущества и возможные риски связаны с ее использованием.

Записатьcя на консультацию Оставьте свой телефон, мы свяжемся с Вами, поможем выбрать специалиста и форму консультации

Я согласен на обработку персональных данных

Что такое менопауза

Менопауза — это физиологический этап жизни женщины, характеризующийся стойким прекращением менструаций вследствие естественного снижения функции яичников. Медицинским критерием считается отсутствие менструации на протяжении 12 месяцев при отсутствии иных причин, способных вызвать аменорею.

Однако это не одномоментное событие, а длительный переходный период, включающий несколько этапов:

Пременопауза (или перименопауза)

Начинается за 3–8 лет до последней менструации. В этот период постепенно уменьшается выработка эстрогенов и прогестерона, тестостерона. Гормональный фон становится нестабильным, что вызывает колебания настроения, нарушения сна, появление приливов, изменения либидо, нерегулярные менструальные циклы и множество других симптомов. Именно на этом этапе большинство женщин впервые замечают признаки гормональных изменений.

Менопауза

Фиксируется задним числом — после 12-месячной паузы в менструациях. Средний возраст наступления составляет 45–55 лет, однако возможны и более ранние варианты.

Постменопауза

Период после менопаузы, в котором уровень половых гормонов стабильно низкий. Если в перименопаузе симптомы связаны с гормональными колебаниями, то в постменопаузе на первый план выходят последствия длительного дефицита эстрогенов: ускоренная потеря костной ткани, снижение тонуса кожи и слизистых, изменения сердечно-сосудистой системы, когнитивные нарушения, урогенитальные расстройства.

Менопауза — естественный биологический процесс, но у 60–80 % женщин он сопровождается клинически значимыми симптомами, а у 20–25 % — выраженным ухудшением качества жизни. В таких ситуациях может рассматриваться вопрос о назначении заместительной гормональной терапии.

Кому необходима заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Назначение ЗГТ должно основываться на объективной оценке симптомов, факторов риска и общего состояния здоровья женщины.

Основные клинические ситуации, в которых использование гормональной терапии признано обоснованным и эффективным:

1. Климактерический синдром средней и тяжёлой степени

Климактерический синдром — это комплекс симптомов, возникающих вследствие снижения уровня эстрогенов. Он может включать

• приливы жара,
• ночную потливость,
• раздражительность,
• нарушения сна,
• депрессивные состояния,
• снижение памяти, внимания,
• сложность концентрации
• выраженные колебания настроения.

При умеренных и тяжёлых проявлениях ЗГТ является терапией первой линии, поскольку по данным крупных исследований (WHI, KEEPS, ELITE) снижает выраженность вазомоторных симптомов на 75–90 % и существенно улучшает качество жизни.

2. Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза

Эстрогены играют ключевую роль в поддержании плотности костной ткани. После наступления менопаузы потеря костной массы ускоряется, что повышает риск переломов позвоночника, шейки бедра и костей предплечья.

ЗГТ:

• снижает скорость костной резорбции,
• увеличивает минеральную плотность кости,
• уменьшает риск остеопоротических переломов на 20–40 % (по данным WHI и мета-анализов).

ЗГТ может использоваться как для профилактики, так и для лечения остеопороза, особенно у женщин, для которых другие методы терапии противопоказаны или плохо переносятся.

3. Ранняя и преждевременная менопауза

Ранняя менопауза наступает в возрасте 40–45 лет, а преждевременная — до 40 лет. Эти состояния связаны с выраженным и ранним дефицитом половых гормонов, что значительно повышает риски:

• сердечно-сосудистых заболеваний,
• остеопороза,
• когнитивных нарушений,
• раннего старения кожи и слизистых,
• расстройств настроения,
• сниженного либидо.

В таких случаях ЗГТ рекомендована практически всегда (если нет противопоказаний) до достижения среднего возраста естественной менопаузы — 50–52 лет.

4. Урогенитальные расстройства

Эстрогенный дефицит приводит к истончению слизистой влагалища, снижению ее увлажнения, повышению чувствительности, диспареунии (болезненному половому акту) и учащенным инфекциям мочевых путей.

Локальная (вагинальная) ЗГТ:

• улучшает состояние слизистых,
• уменьшает боль и сухость,
• снижает частоту циститов,
• нормализует микрофлору влагалища.

Местные формы обладают минимальной системной абсорбцией и считаются наиболее безопасным вариантом терапии.

5. Дополнительные показания

В некоторых случаях ЗГТ может рассматриваться:

• при снижении либидо (в отдельных случаях назначают низкие дозы тестостерона),
• при ухудшении когнитивных функций в ранней постменопаузе,
• при выраженном ухудшении состояния кожи и слизистых.

Однако необходимость терапии всегда определяется индивидуально врачом.

Противопоказания к ЗГТ

Перед назначением ЗГТ проводится обязательная оценка противопоказаний. Они могут быть абсолютными (когда терапия полностью исключена) и относительными (когда возможно обсуждение альтернативных схем или более осторожное наблюдение).

1. Абсолютные противопоказания

• Диагностированный или перенесенный рак молочной железы,
• Рак эндометрия в настоящее время или в анамнезе
• Активные венозные тромбозы или тромбоэмболические события ранее
• Тяжелые заболевания печени в стадии декомпенсации.
• Маточные кровотечения неясной этиологии.
• Тяжелая наследственная тромбофилия (включая мутацию фактора V Лейден — по клинической ситуации).

2. Относительные противопоказания

• Неконтролируемая артериальная гипертония.
• Ожирение высокой степени.
• Мигрень с аурой.
• Курение у женщин старше 50 лет.
• Сахарный диабет без компенсации.
• миома матки
• эндометриоз
• Желчекаменная болезнь

В этих ситуациях терапия может быть возможной после оценки преимуществ и рисков, с индивидуальным подбором доз и форм введения. Предпочтение отдается  гелям и пластырям,  которые обладают меньшим влиянием на свертывающую систему крови.

Автор статьи

Колесникова Наталья Александровна

Интегративный врач эндокринолог

Стаж 16 лет

ПодробнееНаписать врачу

Виды заместительной гормональной терапии

ЗГТ подразделяется на несколько вариантов в зависимости от состава, назначения и физиологических особенностей пациентки.

1. Эстрогеновая терапия

Используется:

• у женщин после удаления матки (гистерэктомии);
• при выраженной урогенитальной атрофии (в локальных формах).

Эстрогены могут применяться в виде гелей, пластырей, таблеток, кремов или вагинальных форм.

2. Комбинированная терапия (эстроген + прогестаген)

Назначается женщинам с сохраненной маткой для профилактики гиперплазии эндометрия.

Схемы могут быть:

• циклическими — имитируют естественный цикл, возможны регулярные «менструальноподобные» кровотечения;
• непрерывными комбинированными — кровотечения, как правило, отсутствуют.

3. Локальная ЗГТ

Это препараты с низкой дозой эстрогенов:

• вагинальные кремы,
• свечи

Они действуют преимущественно местно и практически не оказывают системного гормонального влияния.

4. Тестостероновая терапия

Используется у ограниченной группы женщин при:

• снижении сексуального желания,
• подтвержденном дефиците андрогенов.

Не назначается исключительно для восстановления либидо, принятие решения о назначении после возможно только после комплексного обследования. Терапия проводится под строгим наблюдением врача.

Формы ЗГТ

Препараты ЗГТ могут выпускаться в различных формах:

• таблетки — удобны в применении, но обладают более выраженным влиянием на печень;
• кожные гели и пластыри — обеспечивают ровный уровень гормонов и меньше повышают риск тромботических осложнений;
• спреи — альтернатива гелям с аналогичным профилем безопасности;
• вагинальные формы — для локального лечения урогенитальной атрофии;
• внутриматочная система, содержащая гестаген — обеспечивает надежную защиту эндометрия при использовании эстрогенов.

Выбор формы зависит от клинической картины, состояния сосудов, курения, возраста, сопутствующей патологии и предпочтений пациентки.

Как проходит назначение ЗГТ

Назначение ЗГТ — это многоэтапный и взвешенный процесс. Врач не просто выбирает препарат, а оценивает общее состояние пациентки, ее индивидуальные риски, особенности менструального и репродуктивного анамнеза, а также сопутствующие заболевания. Цель — подобрать максимально эффективную и безопасную схему.

Первичная консультация и сбор анамнеза

На приёме врач детально уточняет:

• характер и интенсивность симптомов (приливы, нарушения сна, изменения настроения, сухость влагалища, снижение либидо);
• возраст наступления менопаузы или начало нерегулярных циклов;
• наличие сердечно-сосудистых, эндокринных и гинекологических заболеваний;
• наличие тромбозов и тромбоэмболических осложнений в прошлом;
• семейный анамнез по ранней менопаузе, раку молочной железы и яичников;
• образ жизни — физическая активность, курение, питание, индекс массы тела.

Этот этап позволяет оценить, можно ли назначать ЗГТ и какие формы будут предпочтительнее.

Физикальный осмотр

Врач проводит:

• общий осмотр,
• измерение артериального давления,
• оценку массы тела и индекса массы тела,
• гинекологическое исследование,
• осмотр молочных желёз.

Это необходимо для исключения факторов риска и выявления состояний, требующих дополнительной диагностики.

Лабораторная диагностика

Для безопасного назначения ЗГТ врач может рекомендовать следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимия крови: печеночные ферменты, липидный профиль;
• глюкоза крови и HbA1c (для исключения скрытых нарушений углеводного обмена);
• ТТГ (для оценки функции щитовидной железы);
• коагулограмма (по показаниям);
• гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрадиол) — при сомнительном диагнозе менопаузы или ранних нарушениях цикла.

Полный перечень исследований формируется врачом индивидуально.

Инструментальные обследования

До начала терапии обычно рекомендуются:

• УЗИ органов малого таза — для оценки состояния эндометрия и исключения патологии матки или яичников;
• маммография (или УЗИ молочных желёз у пациенток младшего возраста або с плотной тканью железы);
• ЭКГ — при наличии жалоб или факторов риска;
• денситометрия костей — по показаниям, особенно после 50 лет или при ранней/преждевременной менопаузе.

Подбор режима ЗГТ

После получения результатов обследований врач определяет:

• тип терапии (эстрогеновая или комбинированная);
• схему (циклическая или непрерывная);
• дозировку, начиная с минимально эффективной;
• форму введения (таблетка, гель, пластырь, вагинальная форма).

Подбор осуществляется индивидуально, с учётом симптомов, возраста и сопутствующих заболеваний.

Динамическое наблюдение

Первые 3–6 месяцев — период адаптации, в течение которого возможны незначительные побочные эффекты. Врач контролирует:

• субъективную эффективность терапии,
• наличие побочных проявлений,
• состояние молочных желез,
• давление и массу тела.

После этого наблюдение проводится 1 раз в год, если нет дополнительных жалоб.

Длительность заместительной гормональной терапии

Продолжительность ЗГТ определяется индивидуально. Современные исследования показывают, что терапия может использоваться столько, сколько необходимо пациентке, при условии регулярного наблюдения и отсутствия противопоказаний.

Общие ориентиры:

• при ранней и преждевременной менопаузе — до достижения среднего возраста физиологической (50–52 года);
• при выраженном климактерическом синдроме — 2–5 лет или дольше по показаниям;
• для профилактики остеопороза — длительность может быть увеличена, если другие методы не подходят.

На сегодняшний день нет строгого лимита длительности, однако решение о пролонгации терапии принимается врачом на основе ежегодной оценки пользы и рисков.

Побочные эффекты и риски ЗГТ

Как и любые лекарственные препараты, гормоны могут иметь побочные эффекты. Однако современные низкодозированные схемы ЗГТ значительно безопаснее старых протоколов.

Возможные побочные эффекты

• нагрубание или чувствительность молочных желёз;
• головные боли;
• мажущие или нерегулярные кровянистые выделения;
• лёгкая задержка жидкости;
• изменения настроения в первые недели терапии.

Большинство побочных реакций проходит самостоятельно через 1–3 месяца адаптации.

Основные риски

Тромбозы и тромбоэмболии

Этот риск повышается преимущественно при приёме пероральных форм эстрогенов. Трансдермальные формы (гели, пластыри) считаются более безопасными.

Риск рака молочной железы

Современные данные показывают, что:

• при использовании эстрогенной терапии у женщин после гистерэктомии риск не повышается;
• при комбинированной терапии риск слегка увеличивается при длительном приеме (более 5–7 лет), но остается низким.

Поэтому крайне важно проходить ежегодные обследования.

Гиперплазия эндометрия

Исключается путем обязательного назначения прогестагена женщинам с сохраненной маткой.

Преимущества ЗГТ

ЗГТ оказывает комплексное действие на организм и улучшает состояние многих систем:

• значительное уменьшение вазомоторных симптомов (приливов, ночной потливости);
• улучшение сна, концентрации внимания и эмоциональной стабильности;
• нормализация состояния влагалищной слизистой и повышение комфорта в интимной жизни;
• профилактика остеопороза и снижение риска переломов;
• улучшение метаболических процессов, снижение риска сахарного диабета 2 типа;
• поддержание здоровья сердечно-сосудистой системы при раннем начале терапии;
• улучшение качества кожи, ее плотности и увлажнения;
• повышение общего качества жизни и эмоционального благополучия.

ЗГТ не назначают всем подряд. Но когда она действительно нужна, она помогает продлить время активной, здоровой и комфортной жизни.

Задать вопрос врачу

Я согласен на обработку персональных данных